עד כמה רחוק תלך חברת הביטוח 'הראל' כדי לחמוק מתשלומים המגיעים למבוטחת סיעודית הלוקה במחלה ALS חמורה וסופנית? מסתבר שרחוק מאד – כך לפחות נטען בתביעה, אותה הגישו עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד 'אלמוג-שפירא', בשם התובעת נגד חברת הביטוח 'הראל', שביטחה את האישה בביטוח סיעודי קולקטיבי של קופת החולים 'כללית'.
על פי התביעה, ידוע כי ALS הינה מחלה נוירולוגית חשוכת מרפא הגורמת להתדרדרות מתמשכת בתפקוד המוטורי. לדברי עוה"ד אלמוג וגולד, מאז שנת 2023 חלה התדרדרות משמעותית במצבה התפקודי של התובעת.
מעבר למחלתה הסופנית, היא סובלת מבעיות בריאותיות בשלד ובשרירים, פעילות יתר של בלוטת התריס, סוכרת, דלקת במעי, סחרחורות, חולשה ועייפות, חוסר יציבות ונפילות חוזרות, חרדה ודיכאון, בריחת שתן ומחלות כרוניות נוספות.
בשל מצבה התפקודי הקשה, החל משנת 2023 נערכו לתובעת מספר הערכות תלות על ידי המוסד לביטוח לאומי, במסגרתן נמצא, בין היתר, כי היא זקוקה לסיוע מהזולת בביצוע פעולות ההלבשה, הרחצה, המעברים, הניידות והאכילה. עקב כך, הכיר המוסד לביטוח לאומי במצבה הסיעודי והחל להעביר לה גמלת סיעוד חודשית.
בשל מצבה, פנתה התובעת בשנת 2023 לחברת 'הראל' למימוש זכויותיה על פי פוליסת הסיעוד הקולקטיבית של קופת חולים 'כללית', המעניקה תגמולי ביטוח בסך 5,500 שקלים בחודש למבוטחים שאינם מסוגלים לבצע לפחות שלוש מתוך שש פעולות יומיומיות חיוניות (ADL).
בחודש נובמבר 2023 נשלחה רופאה מטעם 'הראל' לביתה של התובעת, שקבעה כי היא זכאית לתגמולי ביטוח הואיל וזקוקה לעזרת הזולת בביצוע פעולות ההלבשה, הרחצה והמעברים. אך, למרות שבהתאם לתנאי הפוליסה זכאית התובעת לקבלת תגמולי ביטוח למשך 60 חודשים, ב'הראל' אישרו לתובעת תגמולים למשך שנה בלבד, עד לאוגוסט 2024, וזאת על אף שידוע כי מחלת ALS היא פרוגרסיבית ואינה ניתנת לריפוי.
לקראת תום התקופה, נבדקה התובעת שוב על ידי רופאה אחרת מטעם 'הראל', אשר הגיעה לכלל מסקנה שמצבה השתפר באורח פלא, ועתה הינה מתקשה רק בפעולות ההלבשה והרחצה, חרף העובדה כי היא ממשיכה לסבול ממחלת ALS קשה, סופנית וחשוכת מרפא.
על פי הנטען, רופאה זו הגדילה לעשות, ובמהלך בדיקתה ציינה בפני התובעת כי היא מכירה חולי ALS אשר מצבם השתפר והחלימו מהמחלה, וכי מומלץ לה להשקיע סכום כספי ניכר, כדי לטוס לטיפול רפואי ניסיוני בחו"ל (ואף המליצה לממן את הנסיעה על דרך מכירת רכב המשפחה).
אמירות אלה, טוענים עורכי הדין אלמוג וגולד מהוות "נטיעת תקוות שווא בלב התובעת ומתן המלצות רפואיות לא מבוססות, בניגוד לחוק ובאופן רשלני ואכזרי בל יתואר".
בכפוף לבדיקה מחודשת זו, שמסקנותיה סתרו ממצאים קודמים של מומחית מטעם הראל, הרופאים המטפלים ואף את קביעות המוסד לביטוח לאומי, החליטו בחברת 'הראל' להפסיק את העברת תגמולי הסיעוד לתובעת, וזאת, לדברי נציגי החברה, בשל אי עמידתה בתנאי הפוליסה.
יתרה מכך, האכזריות של הראל לא הסתפקה במומחית מטעמה, אלא 'הראל' הגדילה לעשות ובחרה לשלוח גם חוקר פרטי על מנת שיעקוב אחר התובעת, וזאת, לדברי עוה"ד אלמוג וגולד, בניגוד לדין ולהוראות חוזרי המפקח על הביטוח.
"החוק מתיר לחברות הביטוח להשתמש בחוקרים פרטיים רק במקרים של חשד להונאה," טוענים עוה"ד אלמוג וגולד. "איזו הונאה יכולה לבצע אישה הסובלת ממחלה סופנית וחשוכת מרפא? השימוש בחוקר פרטי במקרה זה הוא אכזרי וחסר תום לב".
בתביעה אותה הגישו בשם החולה הסופנית, מבקשים עוה"ד אלמוג וגולד מבית המשפט להורות ל'הראל' לשלם לה את תגמולי הביטוח המגיעים לה, החל מהיום בו הוכרה כסיעודית, ולהמשיך בתשלום תגמולים אלה בעתיד.
כמו כן מתבקשת חברת 'הראל' להחזיר לתובעת את דמי הפרמיה ששולמו על ידה ביתר. בנוסף, מבקשים עוה"ד אלמוג וגולד מבית המשפט להטיל על 'הראל' ריבית עונשית בשיעור של פי 10 מהריבית הנהוגה במשק, בשל התנהלותה הצינית וחסרת תום הלב.
התביעה הוגשה בימים אלה לבית משפט השלום בהרצליה. טרם הוגש כתב הגנה.
עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il הוא שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוג-שפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית. אלמוג שימש כמרצה לדיני ביטוח בפקולטה למשפטים ע"ש חיים שטריקס – המכללה למנהל.
